哈佛大学医学院：纵向整合临床实习模式的实践

    随着医学模式的转变，临床实习中传统的科室轮转实习（traditional block rotations，TBR）模式难以适应目前及未来的医疗需求，各国医学教育工作者开始探索全新的临床实习模式，其中最受瞩目的是纵向整合临床实习（longitudinal integrated clerkship，LIC）模式。

    一、纵向整合临床实习模式的核心涵义和意义

    LIC模式的核心涵义由3个元素构成：（1）医学生能够全方位参与患者的医疗过程并进行长期随访；（2）医学生能够与临床带教教师建立长期稳定的教学关系；（3）通过多个临床科室同时进行的临床实习，医学生能够获得相应的胜任力和跨专业临床能力。LIC模式主要从以下3方面解决了当下的教育需求：

    （一）将教学设计与现代医疗卫生需求相结合

    随着慢性疾病患者的急剧增加，全球范围内患者住院时间缩短、门诊量增加的背景下，TBR模式下的学生缺乏参与疾病预防或长期管理患者的机会，难以了解医疗诊断和治疗的远期结果。而LIC模式使医学生全方位参与患者的诊疗和随访过程，并与临床教师形成长期稳定的教学关系。

    （二）减少负面的隐性课程对医学生职业精神的影响

    隐性课程一般是指正式课程内容之外的、对学习者产生影响的各种因素。大量研究结果表明，真实临床环境中的某些负面因素会对学生产生不良影响，学生的同理心和以患者为中心的职业精神水平均呈现下降趋势。而LIC模式因为强调重建对于临床带教教师和学生都更有裨益的长期连续性的学习关系和医疗关系，可以弥合正式课程和隐性课程之间的差距。

    （三）通过应用基于循证驱动的学习理论提升课程质量与临床学习体验

    20世纪以来，涌现了大量的学习理论，如社会和认知心理学学习理论、神经生物学学习理论、普通教育理论等。进入21世纪，这些理论有了更多的实证研究结果用来指导实践和改革，也成为了LIC在设计之初的重要理论支撑。

     二、哈佛大学医学院剑桥综合整合实习模式

    在LIC模式中，最引人关注的是哈佛大学医学院剑桥综合整合实习模式（Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship，HMS-CIC），一般简称为哈佛剑桥模式。

    在HMS-CIC项目中，学习完医学基础知识的二年级医学生需要在开始阶段参加“病房沉浸式”的预备体验。在最初的7周时间内，学生完全沉浸在医院的临床环境中，熟悉所有需要进行实习的科室环境，与各个科室临床带教教师建立联系，明确实习任务，适应医院环境和医院文化。

    在为期1年的LIC的临床实习阶段中，医学生会在带教教师的指导下，在每个专业科室选择数名典型患者进行长期跟踪随访学习，尤其是慢性病患者。每名医学生在教师的指导下会建立自己的随访患者“队列”。每个核心科室的教师将学生与患者联系起来，让学生在其指导下提供诊疗活动和随访。通过这些机制确保学生在内科、外科和急诊科等所有核心临床学科病房工作以及门诊工作中具有足够的实践经验。

    在实习结束时，教师将结合他们观察到的学生的临床实习表现结果和每个学生的电子档案来为学生提供最终的评估和反馈。因此，LIC模型的教育连续性（患者护理的连续性、课程的连续性和教学指导的连续性）就成为促进学生学习、教师教学以及形成性和总结性评价的关键力量。

    医学教育的改革需要适应社会发展的需求，LIC模式未来在支持和解决我国当前医学教育改革的需求方面将显示出巨大的潜力。

（摘编自《中华医学教育杂志》2020年第9期  作者：李鸿鹤 刘君等）