中国未来的医护体系和医疗保障

    根据经合组织（OECD）主要国家的数据显示，在人口老龄化初级、中级和高级阶段，卫生支出占GDP比重从6%提高到10%，国民的健康需求和购买力也持续增加。这对卫生规划、财政预算和医保支付提出前所未有的挑战。

    一、优质高效医护体系先行

    现代医院管理的核心是质量与安全，而质量建立在合理分工、专业对口和优质服务之上。优质服务在于专业分工与提高质量。衡量医护质量的常用指标包括医风医德、患者体验、治愈率、病死率、生存率及其各项诊治质量指标。高效即指全科、专科和专家服务的有效整合，做到分级诊疗到位（发展业务型医疗联合体）、分类医护到家（展法人型医疗共同体，或医疗集团）、中西医结合，以健康为中心进行资源配置与服务供给。

    优质高效医护体系是一个以健康为中心的，从铁三角原则到正三角体系的制度安排。铁三角原则是世界卫生组织检验优质卫生医护体系的指标，包括可及性、安全性和公益性。而正三角体系，则是以居民健康为中心的、可及的、整合型医护体系。二者皆有一个15分钟服务圈。

    按铁三角原则，要确保公共卫生、健康管理、急诊和首诊、慢病管理、康复护理、临终医院等相关服务，患者15分钟可及。而正三角体系中，基层医疗集团15分钟半径包含了全科服务圈（慢病、常见病等)、地方医疗中心不出城的专科服务圈（重症、危症）和大区医学中心专家临床创新服务圈（疑难危症、罕见病）。无论何种理论，皆为保障居民能够及时得到急诊急救、门诊、住院、康复、慢病管理、失能失智护理、临终安宁这七项需求。

    二、如何让人人有所养、有所医

    中国公共卫生事业何去何从，日益增长的个人医疗需求如何满足？开发市场、引入竞争是一条路径。原卫生部1980年发文，允许个体开业行医。1989年，提出按照任务和功能将医院分为三级十等，以促进竞争。1992年，在《国务院深化医改意见》中提出“建设靠国家、吃饭靠自己”。然而，行业竞争还没有全面展开，“以药养医”却愈演愈烈，药品收入占医院业务收入的60%，医生劳务收入占比趋低。在此期间，中国试图通过政府管制的医疗市场化来增加供给和满足人民群众的医疗需求，但这种尝试是失败的，凸显了医疗领域政府失灵和市场失灵问题。

    2009年3月17日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新医改大幕，提出“坚持公共卫生公益性”和“强化政府责任和投入”。新医改的目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，并推进基本医疗保障制度建设。2012年提出医疗保障全覆盖到2019年参保人达到13.5亿人。在此期间，中国卫生投入产出绩效上升，个人支出占比从38%降至28%，大大缩小了与发达国家的差距。

    《社会保险法》于2011年11月正式实施。由此明确了医疗保险的法定代理人和职责，并界定了医疗保险和医疗机构间的社会契约关系。其后，中国提出健全医保支付机制和利益调控机制，引导医保进入定价机制改革。国家医疗保障局2018年5月成立，主要职责之一即“推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度”。至此，中国形成了以“法定代理人—社会契约—社会对话—协议定价与集采—支付激励相容”为核心词的“一法两规”的医疗社会治理架构。

    三、国家治理与社会治理

    新中国成立70年来，在全民公共卫生、医疗和健康领域不断探索和发展，中国进行过政府管制和市场机制的探索，现在正摸索“政府引导、发现市场定价功能和医疗利盗相关人参与和共赢”的途径。

    针对医疗保障方面存在医保基金使用效率相对低，大量资金被过度医疗和欺诈骗保等问题，亟待建立智能监控、协议管理和行政监督机制。因此，建议基于国民的社会保障打造一体化公共服务平台，实现一账式管理国民各项社会保障权益记录。建立网格式服务型政府，将居民信息向上集中、各项业务分类管理、大数据在国务院集中以支持决策。

    医疗服务支付方面，建立国家卫健委与国家医疗保障局的协同机制，如投入一套标准、一种语言和一种DRG分组方法，产出医疗管理DRG和医保付费DRG两个功能，从管理到激励两个方面促进医疗机构和健康产业的发展。

    从医养结合看，首先政府需要在基层县区，建设法人型医疗共同体；以城市为中心，建设医疗中心；以省域建设为大区，建设医学中心；合理配置医护资源，实现公共卫生、健康管理和常见病在基层、重症危症转医疗中心，进而形成区域性疑难病案临床创新与人才培养的医学中心。其次，发改委的资源配置、财政部的卫生预算和医保基金支出，按照分级诊疗和分类医护（预防、首诊、慢病、住院、康复、护理、临终）的原则进行分配。最后，学习三明医改经验，逐步划清公立医院提供基本医疗服务的界限和发展规模，为社会办医留下空间，打造有管理的医疗服务竞争市场。

（摘编自《财经》2019年第26期  作者：杨燕绥 何佳琳）