谁在操作药价

    11月11日，医保目录高价药准入最终谈判即将开始。进入医保目录意味着成倍的市场增量。与医保目录紧扣的，是国家医保局主导的国家带量采购招标。政府与药企彼此试探、博弈的仍是药价形成机制。

    一、医保强势出击

    过去20年，医保作为中国医药市场单一最大买单方，决定了国内60%-70%的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品采购、谈判，没有议价能力。国家医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国家谈判，组织“4+7”国家带量采购。意在以量换低价、驱逐低效药换高质量药。全国带量采购由医保局主导，跨省医院组成采购联盟，委托上海市医药集中招标采购事务管理所作为中间平台，执行招标采购。企业则自由竞价。

    国家医保局为配合整体计划，在2019年8月推出医保目录调整方案，新增148个品种，剔除150个品种。进入医保目录是药品被纳入医保付费篮子的第一步。之后，给这些药品制定医保支付标准，以此来调控价格和用量。

    在对药价施压的同时，为降低企业资金负担，各地医保预付医疗机构30%以上的采购金额，并督促医疗机构与企业及时结算。

    二、药企的转身

    并非所有企业，都轻易接受这轮强势的降价采购。直到确定医保不会再为仿制药付更多的钱，很多观望中的药企才下决心转变。在首轮招标31个品种中，仅25个议价成功，有6个流标，皆因议价高于市场价，而维持产品价格区间的原研药企业大多被拒之门外。

    国内历来的降药价政策，未能影响到药企根基，是因为药企高度依赖销售。此次全国带量采购帮中标企业解决部分药品进入医院的问题。中标企业可瓜分的市场，是每一入选品种在试点地区公立医院联盟上一年度用量的50%-70%。要想在带量采购的牌桌上坐稳，无论如何得保证签订的供货量。中标企业或扩大产能，或抱团取暖，有的甚至兼并上下游产业。然而，企业大量扩产后是否能在下一个周期继续中标，或是否仍会沿用相同的采购方式，却是未知数。

    2019年，医药界都会关注到的两个消息：一是国内龙头药企恒瑞医药（600276.SH）宣布，将削弱部分产品仿制药产品线。另一件是跨国药企辉瑞，5月刚在上海落户了一家生产仿制药的公司——辉瑞普强，但很快折戟，于2个月后将仿制药剥离出来，不得不与全球仿制药巨头迈蓝合作。

    仿制药中西企业将迎来一大波兼并重组或者破产，产业集中度会提升。中国市面上近17万个药瓶批号中，95%以上都是已过了专利期、无竞争壁垒的仿制药，仿制药的高利润时代在一轮轮招标采购中走向末路。这一轮兼并重组下来，中国医药企业管理协会会长郭云沛预测：“平均每年会减少10%的企业。到2020年左右，至少会减少1000家企业。”

    三、创新药企的机会

    过期专利药仍能维持高药价，是跨国药企向中国市场倾斜的动力，而一旦失去此利润，跨国药企则迅速调整向高收益品种倾斜，其优势在于有丰富的新药产品管线。对于创新药，跨国药企愿意把过期专利药的价格往下降，但同时希望中国打开更多的市场，让新药进来。

    中国医保支付也为创新药引入预留了空间。国家医保局医药管理服务司司长熊先军介绍，医保目录高价药拟谈判药品的入选标准是，临床价值高但价格昂贵，或对医保基金影响较大的专利独家药品。

    创新药企的融资渠道随着科创板、港股的拥抱得以拓展，在这新的估值体系中，利润将不再是药企估值的唯一核心要素，丰富的研发管线、成功率、临床需求、专利布局等都是影响估值的重要因素。在近期经济下行的寒冬中，投资者对创新药项目更谨慎，真正有价值的企业和项目则更有优势。

    四、骑虎难下的医院

    决定国人享受到低廉、优质药品和医疗服务的真正操刀者是医院。在曾经的改革中，降价药因为没有人用而退出市场，就在于医院有充分动力使用高价药。

    著名的“药品加成”政策在2006年落地。直到2015年才被取消，然而医生的回扣却没能消失。国家医保局的思路一是让中标药品顺利进医院，企业没必要付回扣；二是提高医院的医事服务费；三是将医保采购结余款项留给医院，适当补偿医院。

    “4+7”方案设计者其实也预估到这类情况，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。医保局还给各医院下发了中标品种的可代替药品目录，请医院监测实际用药情况。同时，配合医事服务费提升，医保局提高了医院医事服务费的支出和报销比例。虽然政府试图通过合理的制度设计，保证医院和医生的收入，但实际上，提升的医疗服务费用和来自财政的补贴，远远不足以弥补医院销售药品的利润，且25个中标药品之外的数万品种，还在靠回扣拉拢医生。

    然则，围剿虚高药价多年的各方心知肚明，久治不愈的药价虚高，是医药卫生的系统性问题。在这场药价持久战中，每一方都顶着巨大压力。

（摘编自《财经》2019年第26期  作者：辛颖）