美国高等医学教育的教学模式改革

    一、哈佛医学院教学模式特点

    哈佛医学院自1985年以来实行“新途径”（new pathway）教学模式，即前两学年“以器官系统为基础”（organ system based learning，OSBL）和“以问题为中心”（problem based learning，PBL）相结合的课程教学，后两学年以临床实践为主。近年来，哈佛医学院提出了新的医学教学模式，即第一学年以医学基础课为重点，更加强调了医学实践课程（practice of medicine，POM）。而基础课程教学模式由改革前以OSBL和PBL相结合的方式，转变为以功能学为核心的教学体系——即以特定疾病主题开展的多学科教学。医学实践课程贯穿第一学年，与第二学年的临床见习（principal clinical experience，PCE）相衔接。可以看到，医学实践课程和临床见实习贯穿整个前两年半的医学课程中，在入学开始即安排学生早期接触临床，可见此次课程改革对临床实践的重视程度。另外，在课程改革中，第三、第四学年增加了医学生领导力培训课程（leadership development），由高年级实习医师直接带教低年级见实习医师。“学—用—教”模式的开展，将医学生独立学习、教学相长以及领导力培训结合在一起。

    二、俄亥俄州立大学医学院教学模式特点

    俄亥俄州立大学医学院对医学教学模式进行改革后的课程体系简称为L.S.I课程（即The Lead Serve Inspire Curriculum）。L.S.I课程第一阶段即临床基础课程，主要包括第一学年的解剖、细胞学、神经科学等基础课程和第二学年的人体系统课程。教学模式以“器官—系统”模式为主，穿插纵向学习小组（longitudinal group）、纵向实践（longitudinal practice）和探索周（exploration weeks）。纵向学习小组，每周半天，内容包括人际沟通、查体、行为/社会科学、临床思维；纵向实践，每两周半天，包括问诊、查体、医学实践和患者护理的流程等基础训练；探索周，穿插于第一阶段，帮助学生发现适合自身特点的专业方向。第二阶段即临床应用课程，包括临床技能实验室（clinical skillslab）和临床实习。第三阶段即高级临床管理，包括以医院为基础的治疗（hospital based care）、以人际关系为中心的治疗（relationship centered care）、高级胜任力与选修（advanced competencies and electives）。选修内容包括科研训练、全球卫生、医疗管理等4个模块16项课程。相比于改革前的教学模式，俄亥俄州立大学医学院本次改革主要体现在以下方面：①一年半时间完成基础知识学习，临床实践提前到第二学年；②项目前十周，学生参与照顾患者：采集生命体征、注射、抽血、做心电图等；③第一年的学生将在项目第9周分配到诊所进行医疗实践。④在课程学习同时进行临床实践，并观察学习患者情况，包括学习诊疗程序、采集病史、查体等。由此可见，俄亥俄州立大学医学院的改革更加强调理论学习和临床实践结合，并将临床实践时间明显提前，鼓励学生在临床实践中巩固医学知识。

    三、启示

    （一）医学课程体系

    美国哈佛医学院课程体系由之前的“器官—系统”模式向“功能学”模式进行转化，侧重以功能学为核心的多学科教学。俄亥俄州立大学医学课程体系以“器官—系统”模式为主。国内部分医学高校开展的教学方式与美国哈佛医学院在1985年实行的“新途径”教学模式较相似。但美国开始的新一轮医学教育改革，在教学模式上进行了比较深入的改变，相比之下国内医学教学模式自身创新程度不够，缺乏更深层次的教育改革。

    （二）临床实践开始时间

美国两所医学院校课程改革后的一大特点是通过大幅压缩理论课时，把临床实践起始时间明显提前。哈佛医学院将临床实践提前至医学教育的第一学年，俄亥俄州立大学则提至第二学年，第一学年主要为间断性临床接触活动。美国医学教育强调6个胜任力，即患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践。由此可见，医学生早期接触临床项目在各医学院校均有开展，临床实践和理论学习的结合在医学教育中显得尤为重要。美国两所医学院校本轮的课程改革，早期接触临床的时间安排较改革前明显增加，为学生创造了更多接触临床的机会，让学生在实践中学习、在实践中进步。通过借鉴美国医学教育的本轮深入改革，国内医学院校可针对自身实际开展相应的教学模式转变，以期临床实践和理论学习能够更好地结合起来。

    （三）医学生综合素质的锻炼

    哈佛医学院此次改革更加重视医学生人文教育和“领导力”培训，“学—用—教”模式的开展，也成为此次课程改革的一个亮点。俄亥俄州立大学L.S.I课程第三阶段开展众多医学生职业素养类选修课程，以提升医学生综合素质，更深刻地体现了医学教育的6个胜任力要求。在国内众多医学院校，人文教育过分偏重理论教学，在基本概念解释和基本原理灌输基础上，缺乏更为实用性的实践教学，并且医学人文课程多设置在医学预科阶段，临床课程阶段的课时比例很少。在教学方式上，美国职业素养类课程多采用PBL或CBL的教学方法，鼓励学生在情景中学习、在实践中提升，锻炼医学生的综合素质。在当前国内复杂医患关系，国内医学院校可适当借鉴美国本轮医学教育改革的调整方向，加强人文素质教育，促进构建更加和谐的医患关系。

（摘编自《基础医学与临床》2021年第9期  作者：赵峻 张荣华等）