我国临床医学专业认证制度发展历程及内在机制研究

    一、研究背景

    质量被视为医学教育的“生命线”，21世纪以来，世界各国普遍更加重视医学教育质量。通过由指定专门机构采用明确标准和程序对医学教育机构进行审核与评价的医学教育认证，成为保障医学教育质量的重要途径之一，以达到最终改善医疗服务质量的目的。20余年来，我国医学教育专业认证制度从无到有，从试点认证到全面推开，从移植模仿走向创新完善。

    联盟是支持联盟框架理论的基本概念，在临床医学专业认证制度发展历程中，政府联盟、学术联盟、高校联盟发挥重要作用。政府联盟是指在临床医学专业认证过程中发挥政府行政管理职能的机构，主要包括教育部和国家卫生健康委（原卫生部），代表的是以行政指令半强制性或强制性推动临床医学专业认证制度发展的政府组织。学术联盟主要包括以教育部医学教育专家委员会、教育部临床医学专业认证工作委员会及其顾问组为主体的专业组织，他们形成的是以专业性学术力量为特征并以此发挥专业优势的联盟。高校联盟包括开办临床医学专业的高校，既是接受临床医学专业认证的主体，又通过自身对认证制度的学习以及与学术联盟的专业互动，推动临床医学专业认证制度在我国的确立与发展。以上三者间的互动影响认证制度的引入、发展与完善。

    二、支持联盟框架下我国临床医学专业认证制度变迁分析

    （一）支持联盟的信念体系

    在认证制度引入期，推动制度移植的初级行动团体是医学教育专家，其主要利益出发点是保障和提升我国医学教育质量，促进医学教育国际化。教育部领导的直接参与和指导使政府在制度引入阶段发挥重要推动作用，促使民间的初始改革得到迅速拓展。以哈尔滨医科大学、华中科技大学同济医学院两所试点认证高校为主的高校联盟，为临床医学专业认证制度成功移植到我国提供认证标准和程序的适用性检验，是制度顺利移植的又一重要推动力。在此期间，学术联盟、政府联盟和高校联盟存在“两个一致”，即通过专业认证保障医学教育质量的价值取向上是一致的；通过专业认证的“诊断”功能促进高校专业建设与发展的政策立场也基本一致。

    在认证制度确立与发展期，推动专业认证制度发展的初级行动团体仍是政府联盟和学术联盟。政府作为政策制定者，明确提出对临床医学专业认证的要求，包括进一步贯彻落实高等教育改革，推进医学教育改革与发展，建立健全医学专业的三级认证体系，加强医学教育专业认证的国际交流合作，建立具有中国特色、与国际实质等效的医学教育认证制度。

    在认证制度巩固与完善期，政府希望通过提高医学教育质量来提升本国的医学人才和医疗水平在全球的竞争力，保障医学教育服务于建设健康中国等重大发展战略。学术联盟推动制度巩固与完善的主要原因，在于为进一步推动国际医学教育标准的本土化以适应国际医学教育发展的趋势，加快我国医学教育国际化。通过世界医学教育协会（WFME）机构认定，意味着通过认证的院校临床医学专业人才培养质量达到国际共识标准，认证过的医学院校毕业生才能被全球健康卫生行业所接受。此阶段，政府联盟和学术联盟基于对国际医学教育发展态势的把握及其特殊的代理身份，积极推进我国医学教育与国际接轨。

    （二）政策学习与政策变迁

    在制度引入初期，专业认证主要由学术联盟在推进，而政府联盟并未对认证实际过程过多介入，也未发布强制性行政指令。因此，临床医学专业认证制度在政策扩散中最明显的阻力体现在缺乏政府介入而形成的强大行政影响力，学术联盟作为民间力量代表，直接推动认证的权威性和公信力不足。哈尔滨医科大学、华中科技大学同济医学院在试点认证中基于自身的信仰系统，审视专业认证的价值目标，并自觉对照认证标准完善自身人才培养理念与模式，其根本信仰与政府、学术团体的趋同是其产生政策取向学习的内在动力。两所学校通过试点认证全过程深入理解认证理念以及标准内涵，促使后续参与认证的院校能够通过正式或非正式交流相互学习、模仿和借鉴，建立关于认证的基本观念。

    在制度发展中后期，政府联盟开始成为“一只看得见的手”，逐渐由次级行动团体中的辅助推动角色转变为领导角色。通过政府的政策文件发布以及直接领导，尤其在2012年提出将于2020年完成首轮所有临床医学专业认证工作，并出席院校培训、专家交流和秘书培训，发表重要讲话等，为前期已经形成的认证决策提供合法性论证和支持。随着政府以政策、文件等行政命令释放质量评价导向为高校采纳政策提供合法性保障，高校希望通过政府主导的专业认证获取教育资源的最大化。在制度成本上，高校申请并参与临床医学专业认证，需要动员全校各相关部门付出巨大的经济成本、协调成本等；但在制度收益上，随着政府相继出台相关激励政策与管理举措，如把通过临床医学专业认证作为获批国家级一流本科课程或者国家一流专业等的重要依据；通过教育部认证并在有效期内的专业免于评估考察，高校也因此获得显性可见的制度收益。

    （三）外部事件的影响

    我国临床医学专业认证制度变迁在微观层面主要得益于认证制度系统内部联盟之间关于政策取向的互动与学习，在宏观层面则主要受外部重要事件的影响。1998年，WFME作为WHO资助国际医学教育三大组织之一，成立第一个本科生医学教育标准制定项目组，分别围绕本科医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育/继续职业发展制订教育标准。2001年6月，WFME通过并发布《本科医学教育质量改进全球标准》，最终于2003年正式颁布《世界医学教育联合会本科医学教育质量改进全球标准》，该标准对建立推动全球医学教育认证体系，保障全球不同国家和地区医学教育质量产生积极影响，并于2012年、2015年、2020年进行修订和更新，目前被很多国家采纳，已基本形成对全球医学教育认证的框架。在上述背景下，加入国际医学专业认证标准体系、建立与国际标准实质等效的专业认证制度，是我国医学教育国际化转型的重要路径，也是实现我国医学教育全球化战略和卫生保健人员全球流动的必然选择。

    三、临床医学专业认证制度发展的内在机制

    （一）政府联盟、学术联盟和高校联盟三者合力推动制度发展

    我国临床医学专业认证制度的引入与确立，是在移植基础上各相关利益方共同参与建构的过程。早期学术联盟全力推动制度的引入与建立，但其权威性和公信力不足以对高校产生持续影响。此时，政府联盟通过发布强制性政策文件等行政管理手段对进一步推动认证制度发展发挥了关键作用。同时，院校在专业认证过程中，随着认知提升、知识和经验的扩散、观念转变、报酬递增等，其自我完善对认证制度的巩固和发展又发挥了重要作用。最终，政府、学术、高校联盟在政策子系统内实现利益相关者之间的协调一致，合力推动制度发展。

    （二）学术权威向政府权威演变贯穿临床医学专业认证制度发展历程

    在制度引入初期，认证标准与程序的制定等基本由学术联盟主导，并说服政府联盟强力介入，但在专业认证实质性推行期间，政府联盟逐渐淡出公众视野，也未发布政府文件等行政指令。此时，学术联盟在自下而上推动专业认证过程中的公信力与权威性受到质疑，专业认证一度陷入几乎难以为继的境地，后由学术联盟不断与政府联盟互动，政府联盟与学术联盟之间又形成了较稳固的联盟，经政府出台专门政策文件确保专业认证制度的确立与执行，使得专业认证获得合法性，以此确立行业规范。同时，参与认证后的高校获得同行认可，扩大了学界影响，进一步推动了专业认证在更大范围内获得合法性。由此，专业认证制度完成由行业权威和学者权威为主导向政府权威加持的转变，得以推动制度的可持续发展。

    （三）支持联盟的政策学习和认知提升促进了认证制度的确立和发展

    作为外部信息的临床医学专业认证进入我国初期，学术界对认证理念、认证流程与方式、标准内涵等均无基本认知，其后通过与国际医学教育组织的交流、研究医学教育标准、对院校进行试点认证和正式认证等不断试错，逐步对专业认证的内涵有了较深入的认知。随着政府联盟对专业认证的认知不断提升，政府也由早期的不直接参与到中后期的强制性推动，为前期已经形成的认证决策提供合法性论证和支持。最后，高校联盟基于自身的信仰系统，审视临床医学专业认证的价值目标，并自觉对照认证标准完善自身医学人才培养理念与模式，在内部采取动员会、专家讲座等多种形式宣讲认证，于外部通过正式或非正式交流相互学习、模仿和借鉴，从最初对认证的“完全不了解”到建立关于认证的基本观念积极参与认证，再到接受认证后深切感受到益处。

（摘编自《中国高教研究》2023年第4期  作者：高斌 施晓光等）